ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ
ΠΑΙΔΙΚΟΙ ΣΤΑΘΜΟΙ
ΔΗΜΟΥ ΠΕΝΤΕΛΗΣ
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Α΄
1. ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ – ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
(άρθρο 8 Ν.1599/1986)
Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών
(άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)
Περιγραφή
αιτήματος
Α. ΕΓΓΡΑΦΗ ☐ Β. ΕΠΑΝΕΓΓΡΑΦΗ ☐
Α. ΒΡΕΦΟΥΣ ☐ Β. ΝΗΠΙΟΥ ☐ Γ. ΠΑΙΔΙΟΥ ☐
στις παιδαγωγικές δομές του ΔΗΜΟΥ ΠΕΝΤΕΛΗΣ για το σχολικό έτος 2021-2022
Προς :
Δήμου Πεντέλης
ΑΡΙΘΜΟΣ
ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ
Συμπληρώνεται από την Υπηρεσία
Α. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΣΑΣ ΜΗΤΕΡΑΣ (ΠΑΤΕΡΑΣ ΜΕ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ)
(με κεφαλαία και σύμφωνα με τo αποδεικτικό ταυτότητας)
Α.Φ.Μ. – ΔΟΥ
Φύλο
ΓΥΝΑΙΚΑ
Α.Μ.Κ.Α. ΑΝΔΡΑΣ
Όνομα: Επώνυμο:
Όνομα Πατέρα: Επώνυμο Πατέρα:
Όνομα Μητέρας: Επώνυμο Μητέρας:
Αριθ. Δελτίου Ταυτότητας*
ή Αρ. Διαβατηρίου :*
Ημερομηνία γέννησης:
ΗΗ/ΜΜ/ΕΕΕΕ
Ιθαγένεια: Δήμος Διαμονής: Πόλη:
Οδός:
Αριθ: ΤΚ:
Επικοινωνία:
Κινητό
(υποχρεωτικό):
Σταθερό:
Άλλο (π.χ. εργασίας ή
συζύγου):
Email:
Άνεργη
ΝΑΙ ΟΧΙ
Επάγγελμα:
*Συμπληρώνεται ένα από τα αποδεικτικά στοιχεία ταυτότητας
Επιλέξτε την κατηγορία ή τις κατηγορίες που ανήκετε με X στο αντίστοιχο πεδίο
Έγγαμη
Άγαμη Χήρα Διαζευγμένη Σε διάσταση
Σύμφωνο συμβίωσης
Τρίτεκνη/
Πολύτεκνη
Αιτούσα ΑΜΕΑ (>35%)
Αιτούσα με παιδί
ΑΜΕΑ (> 35%)
Αιτούσα με σύζυγο
ΑΜΕΑ (> 67%)
ΑΛΛΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ
Υπερπολύτεκνη
οικογένεια (6 παιδιά
και άνω)
Οικογένεια της οποίας
ΗΔΗ ένα ή δυο παιδία
φιλοξενούνται σε
παιδαγωγική δομή του
Ν.Π.Δ.Δ.
Οικογένεια με
πατέρα/κηδεμόνα
που υπηρετεί την
υποχρεωτική θητεία
στις Ε.Δ.
Οικογένεια με γονέα
/κηδεμόνα που
φιλοξενείται σε δίκτυο
κοινωνικών δομών
Οικογένεια με γονέα
/κηδεμόνα που είναι
σπουδαστής (και
μέχρι την
ολοκλήρωση της
κανονικής φοίτησης
για λήψη τίτλου
πρωτοβάθμιας ή
δευτεροβάθμιας
εκπαίδευσης)
Οικογένεια με γονέα
/κηδεμόνα που είναι
φοιτητής (και μέχρι την
ολοκλήρωση της κανονικής
φοίτησης για λήψη 1
ου
τίτλου τριτοβάθμιας
βαθμίδας εκπαίδευσης)
Οικογένεια με ΔΥΟ
γονείς /κηδεμόνες
που είναι φοιτητές
(και μέχρι την
ολοκλήρωση της
κανονικής φοίτησης
για λήψη 1
ου
τίτλου
τριτοβάθμιας
βαθμίδας
εκπαίδευσης του ενός
εκ των δύο)
ΕΙΔΙΚΕΣ
ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΕΣ
ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Η’
ΚΟΙΝΩΝΙΚΑ
ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ
(κατόπιν συνεκτίμησης
υφιστάμενου ιστορικού
προερχόμενο από
κοινωνικές υπηρεσίες
ή λοιπούς συναφείς
φορείς)
ΑΛΛΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ
Οικογένεια με ΔΥΟ
κηδεμόνες
εργαζόμενους
Μονογονεϊκή οικογένεια
με εργαζόμενο
κηδεμόνα που έχει την
επιμέλεια
Μονογονεϊκή
οικογένεια με
άνεργο κηδεμόνα
που έχει την
επιμέλεια
Οικογένεια με
ΑΝΕΡΓΟ κηδεμόνα
που δεν είναι
εγγεγραμμένος στα
μητρώα Ο.Α.Ε.Δ.
Άνεργη μητέρα/ κηδεμόνας εγγεγραμμένη στα μητρώα
ΟΑΕΔ Ή μακροχρόνια άνεργος πατέρας / κηδεμόνας
Συνολικός αριθμός παιδιών για τα οποία υποβάλλει αιτήσεις:
Συνολικός αριθμός παιδιών οικογένειας:
Συμπληρώστε τα αντίστοιχα ποσά όπου αυτά υπάρχουν και όπως αυτά αναγράφονται
στην Πράξη Διοικητικού Προσδιορισμού Φόρου 2021 (Εκκαθαριστικό Σημείωμα 2021)
Αφορά στα εισοδήματα που αποκτήθηκαν από 1/1 – 31/12/2020,
καθώς και τα αντίστοιχα ποσά των επιδομάτων, βάσει των αντίστοιχων βεβαιώσεων
Συνολικό
Εισόδημα
Επίδομα
ανεργίας
Επίδομα
εξωιδρυματικό
(τυφλών)
Αποζημίωση
Απόλυσης
Επίδομα
τριτεκνίας
πολυτεκνίας
Επίδομα μητρότητας
(ΟΑΕΔ)
Υπόχρεου
Της συζύγου
Β. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΤΕΡΑ:
Α.Φ.Μ. Δ.Ο.Υ.
Όνομα: Επώνυμο:
Όνομα Πατέρα: Επώνυμο Πατέρα:
Όνομα Μητέρας: Επώνυμο Μητέρας:
Αριθ. Δελτίου Ταυτότητας*
ή Αρ. Διαβατηρίου :*
Ημερομηνία γέννησης:
ΗΗ/ΜΜ/ΕΕΕΕ
Ιθαγένεια: Δήμος Διαμονής: Πόλη
Οδός: Αριθ: ΤΚ:
Επικοινωνία
:
Κινητό (υποχρεωτικό):
Σταθερό:
Άλλο (π.χ. εργασίας ή
συζύγου):
Email:
Άνεργος ΝΑΙ ΟΧΙ
Επάγγελμα:
Γ. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΒΡΕΦΟΥΣ – ΝΗΠΙΟΥ – ΠΑΙΔΙΟΥ
Όνομα Παιδιού Επώνυμο Παιδιού
Όνομα Πατέρα Επώνυμο Πατέρα
Α.Μ.Κ.Α. Παιδιού
Ημερομηνία Γέννησης Παιδιού
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Β΄
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
(άρθρο 8 Ν.1599/1986)
Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών
(άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)
ΠΡΟΣ
(1)
: Δήμου Πεντέλης
Ο – Η Όνομα: Επώνυμο:
Όνομα και Επώνυμο
Πατέρα:
Όνομα και Επώνυμο
Μητέρας:
Ημερομηνία γέννησης
(2)
:
Τόπος Γέννησης:
Αριθμός Δελτίου
Ταυτότητας:
Τηλ:
Τόπος
Κατοικίας:
Οδός
:
Αριθ: ΤΚ
:
Fax:
(Εmail):
Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις
(1)
, που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22
του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:
1. Είμαι μητέρα / πατέρας / κηδεμόνας του/της ……………………………………………………………………..………….
2. Έχω διαβάσει και αποδέχομαι ανεπιφύλακτα τον κανονισμό τροφείων των Παιδικών Σταθμών Δήμου Πεντέλης για το
σχολικό έτος 2021-2022.
3. Το παιδί μου θα παραλαμβάνουν από τον παιδικό σταθμό οι:
a. ……………………………………………………………………………………………… (πατέρας)
b. ………………………………………………… …………………………………………… (μητέρα)
c. ……………………………………………………………………………………………… (παππούς)
d. ……………………………………………………………………………………………… (γιαγιά)
e. ……………………………………………………………………………………………… (……………… )
f. ……………………………………………………………………………………………… (……………… )
4. Η μόνιμη κατοικία μου είναι αυτή που αναγράφεται στην παρούσα υπεύθυνη δήλωση.
5. Συναινώ στη χρήση των στοιχείων επικοινωνίας που αναφέρονται στην αίτηση μου από τον ΔΗΜΟ . για την
ενημέρωση μου σε σχέση με θέματα που αφορούν τη φοίτηση του παιδιού μου στις Παιδαγωγικές Δομές του Δήμου
Πεντέλης.
6. Σε περίπτωση που μου ζητηθεί από τον ΔΗΜΟ υποχρεούμαι να καταθέσω, σε χρόνο που θα μου υποδειχθεί,
επικαιροποιημένα ή συμπληρωματικά στοιχεία που τεκμηριώνουν τα αναφερόμενα στην παρούσα αίτηση.
7. Σε περίπτωση που πληρώ τα κριτήρια του προγράμματος της δράσης “Εναρμόνιση Οικογενειακής και
Επαγγελματικής Ζωής” της Ελληνικής Εταιρείας Τοπικής Ανάπτυξης & Αυτοδιοίκησης (Ε.Ε.Τ.Α.Α.) Α.Ε.
υποχρεούμαι να καταθέσω σχετική αίτηση.
Ημερομηνία: / / 2021
Ο – Η Δηλ.
(Υπογραφή)
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Γ΄
ΑΙΤΗΣΗ ΕΝΤΑΞΗΣ ΣΕ ΠΑΙΔΑΓΩΓΙΚΗ ΔΟΜΗ ΚΑΙ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΤΡΟΦΕΙΩΝ
ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΜΕ ΚΕΦΑΛΑΙΑ ΞΕΧΩΡΙΣΤΑ ΓΙΑ ΚΑΘΕ ΕΝΑ ΠΑΙΔΙ
Γ. ΕΠΙΛΟΓΗ ΠΑΙΔΑΓΩΓΙΚΗΣ ΔΟΜΗΣ
Ι. ΒΡΕΦΗ (από 24 μηνών και άνω). Σημειώστε (Χ) στο αντίστοιχο πεδίο
Α΄ Βρεφονηπιακός Σταθμός Μελισσίων
Β΄ Βρεφονηπιακός Σταθμός Μελισσίων
Γ΄ Βρεφονηπιακός Σταθμός Μελισσίων
ΙΙ. ΠΡΟΝΗΠΙΑ (από 30 μηνών μέχρι την εγγραφή τους στο νηπιαγωγείο) που αυτοεξυπηρετούν την ατομική
τους υγιεινή. Αριθμήσετε υποχρεωτικά από 1 έως 5
Α΄ Βρεφονηπιακός Σταθμός Μελισσίων
Β΄ Βρεφονηπιακός Σταθμός Μελισσίων
Γ΄ Βρεφονηπιακός Σταθμός Μελισσίων
Βρεφονηπιακός Σταθμός Νέας Πεντέλης
1ος Βρεφονηπιακός Σταθμός Πεντέλης
ΙΙΙ. ΠΑΙΔΙΑ (απο την ηλικία εγγραφής στην υποχρεωτική εκπαίδευση μέχρι 12 ετών).
Σημειώστε (Χ) στο αντίστοιχο πεδίο
Κέντρο Δημιουργικής Απασχόλησης (Κ.Δ.Α.Π.) – “Μελίσσι”
Δ. ΕΠΙΛΟΓΗ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑΣ ΤΡΟΦΕΙΩΝ – Σημειώστε (Χ) στο αντίστοιχο πεδίο
Α
Παιδί με ένα/μία αδελφό/ή που φοιτά σε Παιδικό Σταθμό του Δήμου Πεντέλης
Παιδί υπαλλήλου του Δήμου Πεντέλης
Παιδί μονογονεϊκής οικογένειας
Β
Παιδί τρίτεκνης οικογένειας
Παιδί μονογονεϊκής οικογένειας με άνεργο γονιό – κηδεμόνα που έχει την επιμέλεια.
Παιδί με δύο άνεργους γονείς – κηδεμόνες
Γ
Παιδί πολύτεκνης οικογένειας με 4 ή 5 παιδιά.
Παιδί με δύο αδέλφια που φοιτούν σε Παιδικό Σταθμό του Δήμου Πεντέλης.
Ε
Παιδί με γονιό ή κηδεμόνα ή αδελφό/ή ΑΜΕΑ άνω του 67%
Υπερπολύτεκνη οικογένεια με 6 παιδιά και άνω.
ΓΕΝ Γενική
ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗ
Με την υπογραφή της παρούσας Αίτησης – Δήλωσης ο ανωτέρω υπογεγραμμένος δηλώνω ότι συμφωνώ, συναινώ και
παρέχω τη ρητή συγκατάθεση μου για την επεξεργασία των προσωπικών δεδομένων –όπως αυτά έχουν δηλωθεί στην
αίτηση μου και στα επισυναπτόμενα δικαιολογητικά –από τις αρμόδιες υπηρεσίες του Δήμου Πεντέλης αποκλειστικά για
τους σκοπούς που αναφέρονται στην αίτηση μου σύμφωνα με την κείμενη νομοθεσία. Γνωρίζω δε το δικαίωμα πρόσβασης
μου στα πιο πάνω δεδομένα , το δικαίωμα εναντίωσης στην επεξεργασία τους καθώς και ανάκληση της συγκατάθεσης μου
ανά πάσα στιγμή
…../…../2021
Υπογραφή αιτούσας/δηλούσας, αιτούντος/δηλούντος
για τα στοιχεία που δηλώθηκαν στο ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Α’ και ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Γ
(Υπογραφή)
Δικαιολογητικά εγγραφής / επανεγγραφής
Υποχρεωτικά
Όλα τα συνοδευτικά έγγραφα πρέπει να είναι ΠΡΩΤΟΤΥΠΑ ή ΑΝΤΙΓΡΑΦΑ
Δηλώστε με x το αντίστοιχο πεδίο για το δικαιολογητικό που καταθέτετε
o Αποδεικτικό μόνιμης κατοικίας(λογαριασμός ΔΕΚΟ η μισθωτήριο κ.λ.π)
o Αντίγραφο Ταυτότητας Μητέρας
o Αντίγραφο Ταυτότητας Πατέρα
o Αντίγραφο διαβατηρίου & άδεια παραμονής σε ισχύ (για αλλοδαπούς γονείς )
o Πιστοποιητικό Οικογενειακής κατάστασης από 1 ΜΑΙΟΥ 2021
o Εκκαθαριστικό Σημείωμα οικονομικού ετους 2021(εισοδήματα 2020) ( δυο εκκαθαριστικά υπόχρεου
&συζύγου)
o Βεβαίωση από παιδίατρο ότι έχει κάνει τα εμβόλια και μπορεί να συμμετέχει στις δραστηριότητες του ΠΣ
o Αντίγραφο βιβλιαρίου υγείας του παιδιού με τα εμβόλια( φωτοτυπία μόνο τις σελίδες με τα εμβόλια)
o Βεβαίωση Εργασίας /Ανεργίας των γονιών.
Αν υπάρχει κάποια ειδική κατηγορία θα πρέπει να προσκομίσετε και το αντίστοιχο επίσημο έγγραφο