ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
(άρθρο 8 Ν.1599/1986)
Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων
υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)
ΠΡΟΣ
(1)
: ΔΗΜΟ ΠΕΝΤΕΛΗΣ
Ο – Η Όνομα: Επώνυμο:
Όνομα και Επώνυμο Πατέρα:
Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:
Ημερομηνία γέννησης
(2)
:
Τόπος Γέννησης:
Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: Τηλ:
Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ: ΤΚ:
Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax):
Δ/νση Ηλεκτρ.
Ταχυδρομείου
(Εmail):
Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις
(3
, που προβλέπονται από της διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του
Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:
α) πληρώ τα γενικά προσόντα διορισμού που προβλέπονται για τους μόνιμους υπαλλήλους του πρώτου
μέρους του ν. 3584/07 (Άρθρο 69 του Ν. 3584/2007 και Άρθρο 25 του Π.Δ. 50/2001),
β) δεν έχω κώλυμα κατά το άρθρο 8 του υπαλληλικού κώδικα , με την επιφύλαξη των ειδικών διατάξεων
του άρθρου 4 παρ.6 του Ν. 2207/1994 δηλ. δεν έχω καταδικαστεί για κακούργημα και σε οποιαδήποτε
ποινή για κλοπή , υπεξαίρεση , απάτη , εκβίαση , πλαστογραφία, απιστία δικηγόρου, δωροδοκία,
καταπίεση , απιστία περί την υπηρεσία , δεν είμαι υπόδικος , δεν έχω στερηθεί τα πολιτικά μου
δικαιώματα, δεν τελώ υπό στερητική δικαστική συμπαράσταση, δεν έχω απολυθεί από άλλη δημόσια
υπηρεσία λόγω επιβολής πειθαρχικής ποινής λόγω καταγγελίας της σύμβασης για σπουδαίο λόγο,
οφειλόμενο σε υπαιτιότητά μου κατά την τελευταία 5ετία γ) διαθέτω τη υγεία και τη φυσική
καταλληλότητα που μου επιτρέπει την εκτέλεση των καθηκόντων της θέσης αυτής.δ). δεν έχω κώλυμα
τρίμηνης απασχόλησης σύμφωνα με το Π.Δ. 164/2004 (ΦΕΚ 134/19-07-2004/Τεύχος Α’). Δεν έχω/έχω
συνάψει σύμβαση εργασίας ορισμένου χρόνου με τον Δήμο Πεντέλης , με την ειδικότητα
…………………………… κατά τους προηγούμενους τρεις (3) μήνες. ε) δεν έχω/έχω κώλυμα απασχόλησης
σύμφωνα με το άρθρο 206 του Ν. 3584/2007 (ΦΕΚ 1434/28 -06-2007/ΤεύχοςΑ’) όπως αυτό
τροποποιήθηκε και ισχύει . Δεν έχω/έχω (από…/../… έως ……………..στο………………………………………) συνάψει
καμία σύμβαση εργασίας ορισμένου χρόνου με φορέα του Δημοσίου Τομέα μέσα σε χρονικό διάστημα
δώδεκα μηνών)
Ημερομηνία: 20
Ο – Η Δηλ.
(Υπογραφή)
(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.
(2) Αναγράφεται ολογράφως.
(3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του
άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον
εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.
(4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα
ή την δηλούσα.