ΑΤΟΜΙΚΗ ΚΑΡΤΑ ΥΓΕΙΑΣ ΦΙΛΟΞΕΝΟΥΜΕΝΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ
( Να συμπληρωθεί από Παιδίατρο)
Ονοματεπώνυμο:
Ημερομηνία Γέννησης:
Βάρος σώματος:
Χρόνιο Νόσημα
Αλλεργικές εκδηλώσεις (Φάρμακα,
τροφές κ.τ.λ.):
Ανάπτυξη:
Εξέταση κατά συστήματα:
Έλλειψη G6PD: ΝΑΙ ΟΧΙ
Επεισόδιο σπασμών : ΝΑΙ
ΟΧΙ
Εάν ναι, αιτία:
Υπάρχουν φάρμακα που δεν πρέπει
να παίρνει:
Άλλες παρατηρήσεις :
Είναι πλήρως εμβολισμένο: ΝΑΙ ΟΧΙ
Ο/Η __________________________________________________ μπορεί να φιλοξενηθεί σε ΚΔΑΠ.
Ημερομηνία _____/_____/______
Ο ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΣ
(υπογραφή – σφραγίδα)
*Επιπλέον για τα εμβόλια θα πρέπει να προσκομίζονται οι αντίστοιχες σελίδες του βιβλιαρίου υγείας.